PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO EM COBRIR O PROCEDIMENTO E O MATERIAL CIRÚRGICO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

Confirmada a sentença proferida pelo Juizado Especial de Viamão com a procedência dos pedidos, para determinar a imediata cobertura do procedimento cirúrgico para a troca da pilha/gerador do marcapasso da autora, conforme determinação médica, incluindo-se na cobertura o custo da própria pilha/gerador, além do pagamento de uma indenização por danos morais sofridos, tendo em vista a negativa de cobertura com a alegação de ausência de cobertura pelo plano de saúde.

A autora ingressou em juizo narrando que, após implementação de marcapasso, através do plano de saúde da requerida, necessitou da troca do gerador de marcapasso e que, após consulta médica e agendamento da cirurgia, fora impedida pela ré sob o argumento de ausência contratual de cobertura do plano de saúde. Sendo assim, a autora requereu, liminarmente, autorização imediata do procedimento cirúrgico e, no mérito, a autorização da cobertura para procedimento cirúrgico para troca da pilha de seu marcapasso, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. A liminar foi indeferida. A requerida contestou a ação sustentando a autorização de cobertura do procedimento cirúrgico em si, mas a ausência de cobertura contratual do custo do aparelho, requerendo a improcedência do pedido da autora.

Em sua sentença de 1º grau o magistrado julgou procedente a ação, para determinar a imediata cobertura do procedimento cirúrgico para a troca da pilha/gerador do marcapasso da autora, conforme determinação médica, incluindo-se na cobertura o custo da própria pilha/gerador, condenar a requerida a indenizar a autora pelos danos morais sofridos, no valor de R$ 10.000,00 e, ainda, condenar a requerida ao pagamento de multa por litigância de má-fé, no percentual de 1% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 18 do CPC, e indenização à autora no valor de 5% sobre o valor da causa, nos termos do § 2º do mesmo artigo, argumentando que "a exclusão da cobertura refere-se apenas a aparelhos estéticos, o que não é o caso nos autos e que a autora necessita de troca da pilha de seu marcapasso, sob pena de risco de morte, não se tratando, portanto, de aparelho estético, mas de aparelho fundamental para sua sobrevivência, devendo o seu pedido ser acolhido e que a negativa de cobertura do plano de saúde causou dano de ordem moral em face ao risco de morte". A requerida recorreu da sentença, requerendo a sua reforma com com a improcedência da ação, ou com a redução do valor da indenização e a exclusão da multa por litigância de má-fé. Houve contra-razões pela autora, requerendo a manutenção da sentença em todos os seus termos.

Em 2º grau, a 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis deu parcial provimento ao recurso inominado da requerida (nº 71002779817), para reduzir o quantum indenizatório para o valor de R$ 4.000,00, bem como afastar a aplicação de litigância de má-fé, entendendo que "o procedimento que precisa ser realizado pela autora não consta das hipóteses de exclusão de cobertura expressamente referidas no contrato firmado pelas partes, sendo descabida a pretensão da ré em limitar os procedimentos cobertos pelo plano de saúde, pois além de ter sido recomendado pelo médico da autora, não se trata de procedimento estético e, sim, procedimento fundamental para a sobrevivência da autora, já que essencial para o perfeito funcionamento do aparelho de marcapasso, restando claro o dever de cobrir o procedimento, além do que a indenização é devida em razão de toda a situação desgastante experimentada pela autora, que à beira de se submeter a uma cirurgia no coração, teve que valer-se do Judiciário para haver o que lhe era de direito, mas que, no caso em exame, entendeu como exorbitante o montante fixado pelo julgador singular, devendo ser reduzido para R$ 4.000,00, pois em consonância com os parâmetros adotados por esta Turma Recursal. Quanto à litigância de má-fé, não verificou nos autos nenhuma das hipóteses previstas no artigo 17 do CPC, aduzindo que houve apenas o exercício do direito constitucional da ampla defesa e do contraditório, não havendo qualquer abuso do direito de defesa pela requerida, apenas interpretação da lei e do contrato da forma que lhe favoreça".